Sistemas para Baja Visión

Visión Subnormal

Se define como baja visión a la agudeza visual disminuida o al campo visual restringido, como consecuencia de algún desorden en el sistema visual, el cual no puede ser corregido con un anteojo convencional ni con intervención quirúrgica.

Sus causas

Las principales causas de la baja visión son: degeneración macular, retinitis pigmentaria, glaucoma, cataratas, retinopatía diabética y enfermedades del nervio óptico.
Aproximadamente la mitad de los pacientes mayores a 65 años con visión disminuida padecen degeneración macular.

Objetivos visuales

La evaluación del paciente con baja visión comienza en el momento en que el paciente ingresa a la sala de espera al observar sus movimientos, la manera de desplazarse, la forma de sentarse, e incluso la forma de mirar cuando se le habla. Esto permite que se cree una idea de las posibles limitaciones que el paciente pueda tener. Ya en el consultorio, se debe determinar la causa exacta de pérdida de visión, de acuerdo al diagnóstico del profesional y al estudio detallado de la condición visual actual.

Luego de definir las causas de la pérdida de visión, es indispensable preguntarle al paciente cuáles son sus metas visuales, sus intereses y hobbies, tales como la lectura, costura, juegos o mirar televisión.

Examen clínico

La primera medición que se debe realizar en la evaluación, es la agudeza visual siempre con la mejor corrección óptica tanto lejana como cercana. Para ello hay que contar con cartillas especializadas para baja visión que permiten tener un dato exacto de la capacidad visual del paciente y así saber cuanta magnificación se necesita para llegar a su objetivo visual.

Dentro de las diferentes evaluaciones complementarias, hay que tener en cuenta la percepción del color y la sensibilidad al contraste.

Rehabilitación

Existen diversos elementos ópticos que nos ayudan a mejorar la agudeza visual de los pacientes. Contrariamente a lo que muchas veces se cree, dichos elementos no son excesivamente costosos. Los podemos organizar en tres grupos: lentes convexas, sistemas telescópicos y sistemas electrónicos.

Lentes Convexas: Anteojos monoculares y binoculares.

Un anteojo para baja visión es en sí un lente convexo de lectura montado en un armazón de tipo standard, o bien en una media montura, así como también puede ser adosado al armazón como una lupa. Este puede ser monocular o binocular. Existen distintas clases de lentes: esféricas, esféricas con prismas, asféricas (con curvas corregidas) y lentes "dobles" (micros-cópicas) las cuales combinan dos lentes asféricas separadas entre sí por un espacio de aire.

Opticamente, un anteojo de lentes convexas es un simple sistema que actúa sobre los rayos divergentes de objetos cercanos, llevándolos a vergencia "cero" (rayos paralelos). De este modo, se forma la imagen en la retina sin que sea necesario ningún esfuerzo acomodativo para lograr su enfoque.

Las aberraciones cromáticas y periféricas, típicas de lentes convexos de stock, son minimizadas con las lentes de diseño asférico y el uso de sistemas "dobles".

Anteojos de tipo monoculares se pueden prescribir desde 1 dioptría hasta más de 20 dioptrías.

Anteojos de tipo binoculares se pueden prescribir desde 4 hasta 12 dioptrías, con prismas de base interna en cada ojo para ayudar a la convergencia.

La siguiente es una lista de ayudas monoculares:

Esféricos convexos: son lentes de hasta 20 dioptrías. Son los menos costosos y usualmente presentan aberraciones periféricas. Es posible incorporarles prismas de base interna de 10Dp.

Lentes Asféricos: están diseñados de modo que su superficie presente un mínimo de aberraciones periféricas. Se obtienen desde 12 a 20 Dp.

Bifocales convencionales: hasta 6 Dp. de adición, descentrando 1 mm. por cada Dp. de adición.

La siguiente es una lista de ayudas binoculares:

Medio anteojo con corrección prismática de base interna:

a) Poderes bajos con prismas bilaterales de base interna, +4,00 con prisma 6 BI, +5,00 con prisma 7 BI.

b) Poderes altos con prismas bilaterales de base interna, +6,00 con prisma 8 BI, +8,00 con prisma 10 BI, +10,00 con prisma 12BI.

Bifocales convencionales hasta +6,00 Dp. de adición, descentrando 1mm por cada Dp. de adición para prescripciones monoculares.

Uso de un anteojo como medio de corrección:

Ventajas:

- Psicológicamente, es la forma de ayuda más aceptada por los pacientes.

- Permite al paciente tener ambas manos libres para escribir o sostener el material de lectura.

- Util para lecturas prolongadas.

- Puede ser usado monocular o binocularmente.

Desventajas:

- La distancia de lectura es fija y está determinada por el poder de la lente, cuanto más alto es el poder, más corta es dicha distancia.

- El centro óptico también es fijo, lo cual es una desventaja para aquellos pacientes que utilizan áreas excéntricas de visión.

- La escritura se dificulta si la lente es mayor a 10 Dp.

- El campo visual aprovechable se reduce progresivamente en las dioptrías más altas.

- La distancia de lectura, al ser muy próxima, obstruye la iluminación, la cual es de fundamental ayuda para pacientes con baja visión.

Consideraciones al hacer la prescripción

La mayoría de las prescripciones son monoculares, a menos que la agudeza visual sea una décima o mejor, y prácticamente igual en ambos ojos.
Para lograr agudeza binocular en indicaciones de 4 a 12 Dp.,se debe intentar agregar un prisma de base interna. Los cristales con prismas pueden ser también usados en forma monocular, y, como tales, suelen ser una forma muy conveniente de corrección para adiciones bajas.

Por otro lado, algunos pacientes encuentran que los bifocales de alto poder de adición son elementos muy tolerables y de fácil adaptación, sin embargo, en la mayoría de los casos, particularmente en pacientes con desórdenes de campo visual, como retinitis pigmentaria y glaucoma encontrarán una mejor solución utilizando un anteojo de lejos y otro de cerca.

En cuanto a los prismas de Fresnel, que suelen ser recomendados como elementos de ayuda temporaria, no resultan convenientes para uso permanente, ya que reducen notablemente los contrastes. Sin embargo, aunque son ópticamente inferiores a las lentes, son de gran utilidad en altos poderes, por ser muy livianos y tener menor espesor, y por ser los únicos prismas que se pueden prescribir para poderes mayores a 10 Dp.

Rechazos por parte de los pacientes: Alternativas

Hemos observado que las personas de edad avanzada, tienen cierta tendencia a rechazar la corrección que su profesional le indica. Una posible explicación a esta conducta recurrente es que en la mayoría de los casos el profesional indica el máximo de adición para la prescripción inicial, lo cual le significa al paciente tener que habituarse a una distancia de lectura excesivamente cercana que no le es familiar y que, a su vez, le retarda su velocidad de lectura.

Si un escotoma central bloquea la imagen, una lupa de mano permite al paciente utilizar un área retinal excéntrica mucho más fácilmente de lo que sería con un anteojo.

Cuando estamos frente a un paciente impedido de mantener una distancia de lectura muy próxima o fija, debido tal vez a fatiga en la postura o falta de iluminación, se puede considerar la opción de un telescopio de lectura, así como también se puede intentar con un A.I.L.P.

Si la necesidad de lectura del paciente está orientada a textos de letra grande, es decir, que no se requiere de visión en detalles, se le puede prescribir una adición que corresponda a una lectura de cartilla de 2M, necesitándose para ésta la mitad del poder dióptrico que se necesitaría para una lectura de 1M, que es la lectura considerada standard.

Sí, en cambio, el paciente necesita llevar registros financieros, o escribir y firmar cheques, la prescripción será de entre un +3,00 a +8,00 Dp. de adición, y se le recomendará utilizar bolígrafos de tinta negra, haciendo especial énfasis en la iluminación.

Lupas de Mano

Son lentes convexas montadas en una estructura que habitualmente presenta un mango. Entre las ventajas que ofrece su uso encontramos que son fáciles de manipular para aquellos pacientes con visión excéntrica; son útiles para situaciones que requieren visión precisa solo por un momento dado, como por ejemplo discar un número en el teléfono o mirar un precio; y pueden ser utilizados incluso con anteojos. Entre las desventajas más importantes podemos nombrar que reduce la velocidad de lectura; debe ser sostenida a una distancia focal correcta para obtener su máximo poder, y reduce el campo visual comparadas con el anteojo convencional. Estas lupas se presentan de 3 a 68 dioptrías.

Lupas Fijas

Son lentes convexas dispuestas en una montura rígida adecuada de modo tal que se sitúe más cerca al texto que su distancia focal para así reducir las aberraciones periféricas. La imagen virtual que producen se debería poder ver desde una distancia normal de lectura (40 cm.) con una adición de +2,50 Dp. o con cierta acomodación. Este tipo de lupas está disponible en poderes desde 1X hasta 20X.

Entre las ventajas que ofrece una lupa de tipo fija, podemos mencionar que permite realizar la lectura a una distancia relativamente normal, es útil para aquellas personas que no pueden sostenerlas por su mango, especialmente en el caso de los niños, y existe la alternativa de que posea una fuente de luz propia para los casos de pacientes que necesitan iluminación especial.

También presentan desventajas: la postura que debe adoptar el paciente para leer a través de este tipo de lupas, suele ser incómoda; y si el paciente no es instruido a leer en forma directa hacia abajo en vez de en ángulo, puede presentar aberraciones.

Telescopios para visión a distancia, visión intermedia y visión de cerca. Visión a Distancia:

El telescopio es el único instrumento óptico que mejora la resolución de un objeto a distancia agrandando su imagen y, por lo tanto, acercando el objeto (magnificación angular).

Existen dos clases de sistemas telescópicos para baja visión: Galileo o astronómico (Kepler o prismático).

Un telescopio Galileo es un sistema simple que cuenta con un lente convexo como objetivo combinado con un ocular cóncavo, produciendo una imagen real no invertida, estando los lentes separados por la diferencia de su distancia focal. El ocular cóncavo siempre tiene el poder más alto. Los rayos que salen del sistema son paralelos cuando el punto focal secundario del objetivo coincide con el punto focal primario del lente ocular. (El ocular "mira" la imagen formada por el objetivo).

En un telescopio astronómico, tanto el objetivo como el ocular son lentes convexos. Un sistema interno de prismas es el encargado de invertir la imagen. El campo visual, el paso de luz y la óptica misma son superiores en un sistema astronómico que en un telescopio Galileo. Muchos de los prismas monoculares son enfocables, por lo tanto son útiles para visión a distancia, de media y de cerca también.

El campo de visión de un telescopio está limitado por el diámetro del lente objetivo y el tamaño de la pupila de salida. Si la pupila de salida del telescopio es más grande que la pupila del paciente, no es aconsejable prescribir un telescopio con un alto objetivo. Para pacientes con pupilas pequeñas, un telescopio con la pupila más pequeña es la mejor alternativa.

El campo visual es más amplio cuando el telescopio es sostenido lo más cerca posible del ojo del paciente o cuando es insertado en una montura, también lo más cerca técnicamente posible del ojo.

La capacidad de luminosidad de un telescopio está en proporción al diámetro del lente objetivo y de la pupila de salida. La imagen de un 7X 50 (50mm. de diámetro del objetivo) será más brillante que la de un 7X 35 (35mm. de diámetro del objetivo).

Los telescopios monoculares o binoculares pueden ser tanto manuales como montados en un armazón. Estos son sistemas más complejos que los sistemas de lentes convexos en cuanto a prescripción, adaptación y ajuste.

Entre las ventajas que presenta un sistema telescópico para visión a distancia podemos destacar:

a) es el único sistema óptico que provee magnificación a distancia;

b) es útil para televisión, teatro, eventos deportivos, el pizarrón en la escuela, pantallas ubicadas más allá de la media distancia (como en los aeropuertos).

Entre las desventajas que presentan, podemos mencionar:

a) en todos los poderes tiene un campo visual reducido;

b) es difícil encontrar y enfocar los objetos en forma rápida;

c) se requiere cierta práctica extra;

d) Si se utiliza un telescopio manual, el paciente no cuenta con sus manos libres;

e) A menudo no se logra éxito en pacientes con su campo visual limitado, (si magnifica 2,5X reduce el campo 2 1/2 veces).

Consideraciones al prescribir

La prescripción estará basada en las necesidades visuales o habilidades del paciente.

En cuanto a los telescopios manuales, existen unidades monoculares de tipo Galileo que magnifican entre un 2.5X a un 4X, y otros sistemas con prismas tanto monoculares como binoculares que pueden ser diseñados en poderes más altos gracias a los prismas (de 2.75X a 10X).

Si el paciente nunca utilizó un sistema telescópico, se aconseja comenzar con una unidad simple de tipo Galileo, de 2.5X ó 2.8X, que es más pequeño y más sencillo de enfocar.

Si el paciente tiene una actitud favorable hacia los telescopios, se le puede recomendar uno de tipo monocular que pueda ser enfocado también para cerca, de modo que compense incluso para distancia intermedia.

Como regla, la menor magnificación compatible con las necesidades del paciente será la más aconsejable para prescribir.

Un telescopio de tipo Galileo (2X, 3X, 4X), diseñado para ocupar la totalidad del aro del armazón, sólo puede usarse cuando el paciente está sentado. Existen sistemas más pequeños de 2.2X y 3X diseñados para ser insertados en una montura por arriba de la línea de visión directa (posición bióptica) para permitirle movilidad al paciente sin interferirle en su campo periférico.

Sistema de magnificación a distancia

Cuando un telescopio Galileo se invierte de modo tal que el objetivo convexo se convierta en el lente ocular, produce la magnificación de la imagen. Algunas empresas han diseñado un expansor de campo para ciertos casos de retinitis pigmentosa u otras condiciones que resulten en restricción del campo visual.

Telescopios de visión intermedia y cerca

La magnificación para cerca y media distancia puede conseguirse usando un telescopio que se enfoque para distancia infinita hasta cerca, colocando un suplemento, o colocando la potencia extra en el objetivo mismo.

La distancia de trabajo con un telescopio con suplemento de media y cerca es aquella equivalente al suplemento mismo: un telescopio de 2.2X con 1Dp.de suplemento tiene una distancia de trabajo de 1metro; así mismo, uno de 2.2X con 5Dp.de suplemento, requiere de una distancia de trabajo de 20cm. En comparación con un anteojo de poder equivalente, tendríamos una distancia de trabajo de 5cm.

Ventajas en el uso de un telescopio de cerca o media distancia

a) distancia de trabajo regulable y mayor a un anteojo de igual poder;

b) corrección binocular superior a las 12 Dp., con posibilidad de aumentar la distancia de trabajo con un suplemento adicional;

c) permite tener ambas manos libres.

Desventajas

a) la profundidad de campo es crítica comparada con un anteojo;

b) el campo efectivo es más pequeño que en un anteojo;

c) son complicados los requerimientos en cuanto a su precisa técnica de adaptación.

Consideraciones al prescribir un telescopio para visión intermedia

La necesidad de prescribir un telescopio de visión media o cerca no siempre es detectada en la primer visita del paciente. Una vez que el paciente ha ganado experiencia con lentes convexas y pudo adaptar sus actividades a la nueva forma de corrección, podrá apreciar que el sistema telescópico le brinda una mayor distancia de trabajo. Hay casos en los que si el profesional no le ofrece una alternativa de visión cercana, el paciente poco a poco abandonará el intento de leer.

Las actividades que requieren de una corrección para distancia intermedia son, entre otras, la pintura, el dibujo, la costura, jugar a las cartas, la jardinería y hacer reparaciones domésticas, así como también aquellas actividades que involucren el uso de una pantalla de computadora.

La distancia de trabajo de un pintor o un escultor es de aprox. 40 a 60 cm. Un celista lee música a aprox. 90 cm., un violinista a 75, y un pianista lo hará a 50 cm.

Consideraciones al prescribir un telescopio para visión de cerca

Cuando el paciente no puede o no quiere usar un telescopio, pero requiere de una distancia de trabajo mayor a la brindada por los lentes convexos, se aconseja intentar con un Amplificador de Imágenes para Lectura en Pantalla. (AILP).

Amplificador de Imágenes para Lectura en Pantalla:

Es un sistema de lectura que consta de una cámara de televisión que ofrece una imagen ampliada en un monitor o pantalla. Esto le permite al paciente sentarse a una distancia relativamente normal y leer el texto directamente de la pantalla, cuyo tamaño de letra se puede regular hasta obtener la magnificación más adecuada para cada uno.

El aumento lineal de la imagen puede controlarse por un lente zoom adosado a la cámara. Dependiendo de los lentes accesorios con los que cuente el sistema y del tamaño del monitor, se pueden obtener aumentos de hasta 60X.

A pesar de que el área de lectura con un AILP es más grande que la zona de lectura con un anteojo, el número de letras vistas de una sola mirada será el mismo. El paciente sólo puede leer de a pocas palabras por vez tanto con el AILP como con su equivalente anteojo; sin embargo, se gana comodidad ya que la distancia a la que puede ubicarse el paciente, resulta en una lectura más cómoda y menos cansadora.

Muchos de estos sistemas cuentan con la opción de "polaridad inversa". Aquellos pacientes que padecen fotofobia, encuentran la lectura molesta debido a la intensa luminosidad de la pantalla, por lo tanto, eligen esta alternativa que les permite leer las letras en color blanco o amarillo sobre un fondo negro.

Ventajas en su uso

a) Este sistema cubre un mayor rango de aumentos con respecto a un anteojo (lográndose desde 2X hasta 60X.)

b) Permite una lectura binocular con una convergencia normal.

c) Facilita también la escritura.

Desventajas en su uso

a) El ritmo de lectura, especialmente en aquellos pacientes que presentan escotomas centrales, es demasiado lento.

b) El tamaño de la unidad dificulta su posibilidad de traslado, aunque existen ciertos equipos portátiles para usuarios con mayor capacidad de visión.

c) Requiere un tiempo de práctica previa para utilizarlo con éxito.

Consideraciones al prescribir

Su prescripción es aconsejable para quienes deseen hacer variaciones en los aumentos a su voluntad, así como también lo es para lograr que el paciente realice sus trabajos, que requieran visión de cerca, a una distancia mucho más cómoda de la que un anteojo convencional le ofrecería.

Este sistema es de extrema utilidad para estudiantes y profesionales, ya que sus actividades involucran gran tiempo de lectura.

A pesar de todos los beneficios que un AILP ofrece, no debe ser la primer opción a tener en cuenta al prescribir. Por el contrario, deben agotarse todos los esfuerzos para que el paciente pueda desenvolverse cómodamente con los anteojos más simples. Aún cuando se decida la incorporación de un AILP a las actividades del usuario, es importante que éste cuente también con un anteojo que pueda tener siempre consigo y trasladarlo donde sea necesario.

Lentes Filtrantes

Para pacientes con visión subnormal, las lentes filtrantes deben reunir ciertas propiedades básicas: absorción de la luz ultravioleta (UV) preferentemente menor a 400nm; cubrir un amplio rango de transmisión, reducir mínimamente la agudeza visual; y en lo posible no distorsionar los colores.

Las lentes filtrantes, pueden hacer que una escena se vea más brillante de lo que realmente es, o bien pueden incrementar los contrastes sin alterar los colores.

Las lentes coloreadas tienen su más alto efecto en los colores opuestos: por ejemplo, una lente roja transmite la luz roja pero absorbe o bloquea la luz azul y verde. El uso de filtros rojos en pacientes de baja visión pueden disminuir su capacidad visual para los azules y los verdes (importante tener en cuenta para las luces de los semáforos). Una lente verde bloquea la luz roja y la naranja; un filtro amarillo lo hará con la luz azul. Un filtro naranja o amarillo utilizado en un día gris puede dar la sensación de un día soleado.

Existen lentes de densidad neutral que reducen la cantidad de luz que llega al ojo, sin alterar los colores. Estas lentes son aconsejables para pacientes que padezcan fotofobia o intolerancia a la luz.

Los filtros amarillos, rojos o naranjas en general ayudan a incrementar los contrastes para los pacientes cuyo mayor problema en su movilidad sea, precisamente, baja percepción a los contrastes (como por ejemplo en las curvas, bordes o escalones).

Existen lentes filtrantes especialmente diseñadas para pacientes con visión subnormal. A continuación se detallan los distintos filtros de la serie "CPF Corning". Son lentes de cristal mineral fotocromático que filtran entre un 97 a 99% de la energía UV por debajo de los 550nm:

- Corning CPF 550: Se muestran rojas en su estado natural, permitiendo una trasmisión del 21%; alos curecerse, se vuelven ámbar y transmiten un 16%.

- Corning CPF 527: En su estado natural se muestran naranjas y transmiten un 37%; al oscurecerse se tornan ámbar y transmiten un 12%.

- Corning CPF 511: Tienen una transmisión del 47% en su estado natural, siendo de color amarillo; al oscurecerse se vuelven ámbar y transmiten un 5%.

Aplicaciones de los filtros CPF

CPF 550: Retinitis pigmentaria - Aniridia.

CPF 527: Fotofobia - Degeneración macular - Retinopatía diabética - Distrofia de la cornea - Albinismo.

CPF 511: Catarata evolutiva - Implantes intraoculares - Afaquia - Sensibilidad al deslumbramiento - Glaucoma - Atrofia óptica.

Conclusión

Es importante comprender que nuestro objetivo es mejorar las condiciones visuales del paciente, tratando de recuperar su nivel de vida perdido, dada su disminución visual. Sin embargo, habrá ocasiones en las cuales sólo se lograrán tareas como orientarse hacia una puerta abierta, encontrar a una persona que lleve puesta una prenda de color fuerte, o usar la percepción visual de objetos grandes para evitar choques.

Por lo tanto, hay que tener presente que existen limitaciones en las formas de tratar la baja visión, por lo cual se debe recordar que la labor del profesional es utilizar al máximo el remanente visual del paciente para su mejor provecho, pero no devolver la visión perdida.