Lentes de Contacto
Adaptación de lentes de geometría inversa en un paciente post cirugía refractiva

Ing. Matías Acerbi - OT Juan Carlos Acerbi - OT Silvana Scatassi

El número de pacientes que se someten a cirugía refractiva ha ido en aumento en los últimos años. Las técnicas de este tipo de cirugía han sido perfeccionadas haciéndolas cada vez más precisas y efectivas. Sin embargo, aún existe un porcentaje de pacientes que pueden presentar dificultades visuales post cirugía refractiva.

Los síntomas que refieren los pacientes que presentan estas dificultades post-cirugía refractiva son, fundamentalmente: visión borrosa en lejos, deslumbramiento o problemas en visión nocturna. Generalmente estos problemas no se correlacionan con la agudeza visual y se vinculan con aberraciones corneales de alto orden. El tamaño de pupila es determinante de la limitación que sienta el paciente. En general, en estos casos, las lentes de contacto pueden ser la opción más apropiada para lograr la mejor visión binocular.

Debido a que el perfil corneal ha sido modificado por la cirugía refractiva, ya no pueden utilizarse lentes de contacto «estándar» o convencionales (o al menos no sirven en la mayor parte de los casos). Un estudio topográfico se vuelve imprescindible para determinar el diseño de lente apropiado.

Es fundamental considerar que la histología corneal está también modificada, por lo que resulta imprescindible evaluar la respuesta epitelial a distintos materiales disponibles. También es importante conocer el espesor corneal. Técnicas como el LASIK disminuyen la sensibilidad corneal post-quirúrgica y la recuperación de la misma lleva un tiempo variable según el paciente. Esta menor sensibilidad influye en la secreción lagrimal y en la recuperación frente a posibles lesiones. Es decir, hay que adaptar LC en ojos con menos lágrima y con menor capacidad de recuperación frente a erosiones corneales.
Las lentes blandas convencionales no pueden corregir el astigmatismo irregular y las aberraciones de alto orden asimétricas que pueden aparecer tras cirugía refractiva. Ante la presencia de este tipo de aberra ciones, las lentes rígidas representan la vía para lograr calidad visual. Sin embargo, una lente rígida con diseño convencional no puede ajustarse a la forma de la córnea central más plana ni a la relativamente más curva en la periferia y se debe recurrir a diseños especiales con geometría invertida.

El caso

Se trata de un hombre de 55 años que fue sometido a Lasik en ambos ojos hace 10 años. Es derivado por su médico oftalmólogo porque el paciente no está conforme con su agudeza visual y fundamentalmente refiere problemas de visión borrosa nocturna. También presenta una marcada fotofobia.
La AV sin lentes es
OD: 5/10
OI: 6/10
Los radios de curvatura son:
RC OD: 37.25 x 36.50
RC OI: 40.75 x 39.50
La refracción subjetiva prescripta por el oftalmólogo es:
OD: -1 -1.25 x 86
OI: -1 -1.50 x 95
Se le realizaron las topografías correspondientes para cada ojo, arrojando las siguientes imágenes:

En base a estos datos iniciales, se realizaron las primeras pruebas de lentes de geometría invertida, buscando una imagen fluoroscópica adecuada. Tras una serie de pruebas, se lograron las mejores imágenes con los siguientes parámetros de lentes para cada ojo:
OD: 39.00 Diam 10.00 Diseño curvas invertidas
OI: 39.50 Diam 10.00 Diseño curvas invertidas
Que se correspondieron con las siguientes imágenes fluoroscópicas:

Se puede observar que en el OI se logró una imagen fluoroscópica ideal con un excelente calce central, con una lente que compaña exactamente la depresión central rellenando ese espacio a través de su geometría invertida. El pasaje de lágrimas periférico también es óptimo. No existe movimiento excesivo y la lente está perfectamente centrada. En la lente derecha, se obtuvo un buen resultado. A pesar de que la imagen fluoroscópica nos marca la existencia de lágrima en la depresión central, al ver la imagen en movimiento se observa un buen intercambio de lágrima gracias al leve movimiento de la lente. El centrado es muy bueno y el movimiento no es excesivo. Al colocar una lente más plana no se obtuvo mejora significativa en el lago central y el movimiento fue excesivo.

Así, se decidió proceder a la refracción con los parámetros de lente seleccionadas. Tras realizar la refracción correspondiente se determinó la graduación dióptrica de cada lente, obteniendo los siguientes resultados:

OD: 39.00 -4.00 Diam 10.00 Diseño curvas invertidas
OI: 39.50 -0.50 Diam 10.00 Diseño curvas invertidas
En AO se logró AV 10/10.

Se tallaron estas lentes y se inició un proceso de uso progresivo durante una semana, incrementando el uso en 1 hora cada día. Al cabo de una semana el paciente volvió a control. No existieron modificaciones significativas de las imágenes fluoroscópicas con las lentes de contacto tras una semana de uso y observando las imágenes luego de 5 horas de colocada la lente. En el ojo derecho que se observa un pequeño lago de lágrima entre la lente y la córnea no se observó ningún tipo de lesión corneal tras una semana de uso y se sigue apreciando un buen intercambio de lágrima con el parpadeo.
Se indicó el uso de lágrimas lubricantes con hialuronato de sodio para mejorar el confort en el uso y se indicó volver a un control al mes de uso.
Tras un mes de uso se volvió a controlar al paciente y se obtuvieron imágenes fluoroscópicas similares a las iniciales, alcanzando AV 10/10 en AO. La tolerancia subjetiva del paciente ya es muy buena y el uso se ha extendido a 9 horas diarias. Los problemas de visión nocturna han disminuido sensiblemente.
La fotofobia del paciente se resolvió con el uso de un filtro de control espectral polarizado Foucault XVD, tras realizar la prueba correspondiente de distintos filtros al sol con las lentes de contacto colocadas.

Conclusiones

Existe un porcentaje de pacientes que pueden presentar dificultades visuales post cirugía refractiva: visión borrosa en lejos, deslumbramiento o problemas en visión nocturna. Estos problemas se vinculan con aberraciones corneales de alto orden. Las lentes de contacto de geometría invertida son la herramienta fundamental con la que contamos para este tipo de casos, donde resulta esencial trabajar con la imagen topográfica y realizar imágenes fluoroscópicas.
En el caso que analizamos, el paciente, además de visión borrosa, deslumbramiento y problemas de visión nocturna, presentaba una AV sensiblemente disminuida. Se logró un resultado excelente, alcanzando la óptima AV y un muy buen confort. En uno de los ojos se pudo lograr una imagen fluoroscópica ideal "de libro", en el otro ojo, la imagen no parece óptima a simple vista, pero al observarla en movimiento, al ver la imagen dinámica, se observa cómo el buen paso de lágrima nos asegura el cuidado de la superficie corneal. Los controles tras una semana y un mes de uso nos muestran que la superficie corneal se mantiene intacta.
En estos pacientes muchas veces habrá que trabajar con lágrimas con hialuronato de sodio para lograr una adaptación confortable, tal fue el caso de nuestro paciente en estudio. Además es muy frecuente la fotofobia de estos pacientes, que se resuelve con el uso de buenos filtros de control espectral, que deben ser evaluados en las condiciones de iluminación a las que estará sometido el paciente en su vida diaria.

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